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工伤医疗目录以外医疗费用承担主体的确定


浏览(7073)次 2016-03-25 15:57:00 来源:中国法院网
    裁判要旨


  工伤保险旨在保障受伤职工最基本的医疗需要,对于工伤医疗目录以外的治疗,若单位能够举证证明其非必要性与非合理性,则相应治疗费用应由劳动者自行承担。


  案情


  伟丽系重庆财鑫工贸有限责任公司(以下简称财鑫公司)职工,财鑫公司为其参加了工伤保险。伟丽上班时因头皮被机器拉伤住院治疗,财鑫公司垫付了部分医疗费。伟丽病情好转出院后,自行转院做面部整形手术并支付医疗费36321.8元。伟丽受伤性质被认定为工伤,经鉴定为九级伤残。之后,伟丽申请仲裁,请求解除与财鑫公司之间的劳动关系,由财鑫公司支付其各项工伤保险待遇共计21万余元。仲裁裁决解除双方劳动关系,并由财鑫公司支付伟丽49548.4元,驳回了伟丽其余仲裁请求。伟丽不服,提起诉讼,诉讼请求同仲裁请求。一审判决后,伟丽不服提起上诉。二审期间,财鑫公司收到工伤基金报销的医疗费、一次性伤残补助金等费用,扣除财鑫公司垫付的医疗费后共计41650.96元。因伟丽转院所做整形手术费工伤基金未予报销,双方就该笔费用是否由财鑫公司承担产生争议。


  裁判


  重庆市渝北区人民法院经审理认为,财鑫公司为伟丽参加了工伤保险,应由工伤保险基金向伟丽支付一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、住院期间伙食补助费、医疗费,但财鑫公司仍应向伟丽支付一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资等应由用人单位承担的费用。遂判决:解除双方劳动关系,由财鑫公司支付伟丽49548.4元,驳回伟丽其余诉讼请求。宣判后,伟丽不服,提起上诉,请求撤销原判,改判支持其一审全部诉讼请求。


  重庆市第一中级人民法院经审理认为,因二审期间财鑫公司收到的工伤基金报销费用中,对伟丽转院所做整形手术费未予审核报销,故双方争议焦点为整形手术费应否由单位承担。工伤保险旨在保障受伤职工最基本的医疗需要,对于工伤医疗目录外的治疗,若单位能够举证证明其非必要性与非合理性,则应由劳动者自行承担相应治疗费用。本案中,财鑫公司举示了医院出院证明及工伤保险机构出具的审核说明,证明伟丽经过前期治疗病情已经好转,无继续住院治疗的必要,且伟丽自行转院后的整形项目超出了工伤医疗目录范围。综合上述证据判断,伟丽自行转院所做整形手术应属于过度治疗,产生的费用应由其承担。财鑫公司二审中收到的工伤基金报销费用本应由伟丽享有,为减少当事人讼累,故改判由财鑫公司支付伟丽其收到的工伤基金报销费用41650.96元和本应由财鑫公司支付的各项工伤待遇,共计91199.36元。


  评析


  1.工伤保险的目的在于保障受伤职工最基本的医疗需要


  根据社会保险法第二条、第三条的规定,社会保险设立目的是为了保障在公民遭遇疾病、工伤、失业等风险时能够维持基本生活,故其以福利性和救济性为特征,强调保障的广覆盖、保基本、多层次与可持续。工伤保险属于社会保险范围,也应以保障受伤职工最基本的医疗需要为宗旨。正因如此,《工伤保险条例》第三十条规定:治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金支付。实践中超出工伤医疗目录外的治疗,可能存在如下情况:一是目录内的药品或治疗方法无法满足基本的治疗需要;二是属于不合理医疗或过度医疗。前者实质上仍为保障受伤职工基本医疗需要,故相应费用应由工伤保险基金或用人单位支付;后者则超出了基本医疗需要的范畴,有违工伤保险立法目的,故应由劳动者自行承担。


  2.对超出工伤医疗目录以外治疗是否合理与必要,应由用人单位承担举证责任


  通常情况下,劳动者对治疗的药物及项目是否属于工伤医疗目录范围并不知情,而工伤医疗过程中是否必须使用目录外的药物更属于专业判断的范畴,因此,若由劳动者对目录外治疗的必要性承担举证责任,不利于保护劳动者的人身健康权。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定:“赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的,应当承担相应的举证责任。”在工伤保险待遇纠纷中,用人单位是赔偿义务人,故本案可参照适用该解释,确定由用人单位对目录外治疗的必要性承担举证责任。本案中,财鑫公司举示的医院出院证证明伟丽的病情已好转,无继续住院治疗的必要。工伤保险机构出具的审核说明进一步证明伟丽自行转院后的医疗项目超出了工伤医疗目录范围。综合上述证据判断,伟丽转院所做整形手术不符合《工伤保险条例》规定的享受工伤保险待遇的条件,属于过度治疗,故产生的相应费用应由伟丽自行承担。


  3.用人单位未为劳动者参加工伤保险不构成扩大其赔偿责任的事由


  本案中,用人单位为劳动者缴纳了工伤保险,但实践中也有用人单位未为劳动者参保,而劳动者治疗超出了工伤医疗目录的情况,此种情形下,有观点认为,在用人单位未为劳动者参加工伤保险的情况下,基于用人单位存在过错,只要治疗与工伤疾病有关,无论是否超出工伤医疗目录范围,都应由用人单位承担赔偿责任。笔者认为,此种观点缺乏法律依据。《工伤保险条例》第六十二条规定,用人单位未为劳动者参加工伤保险,劳动者发生工伤的,由该用人单位按本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。因此,用人单位未为劳动者参加工伤保险所应承担的责任,应当与参加工伤保险的责任相同,其中也包括了工伤医疗费,故未参保并不能成为扩大用人单位赔偿责任的事由。


  本案案号:(2015)渝北法民初字第07128号,(2015)渝一中法民终字第05213号


  案例编写人:重庆市第一中级人民法院 吴学文 黄 晨


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